ANTIMICROBICO-RESISTENZA: LA PANDEMIA DI CUI NON SI PARLA (MAI) ABBASTANZA

La diffusione di microrganismi che schivano l’azione dei farmaci ha raggiunto i livelli di una pandemia, che minaccia la salute umana, degli animali e dell’ambiente. In Italia sono presenti condizioni che alimentano l’antimicrobico-resistenza in modo allarmante. Lo riferisce l’Istituto Superiore di Sanità in un recente rapporto dove descrive il fenomeno dal punto di vista ambientale.

SALUTE
Antonella Zisa
ANTIMICROBICO-RESISTENZA: LA PANDEMIA DI CUI NON SI PARLA (MAI) ABBASTANZA

La diffusione di microrganismi che schivano l’azione dei farmaci ha raggiunto i livelli di una pandemia, che minaccia la salute umana, degli animali e dell’ambiente. In Italia sono presenti condizioni che alimentano l’antimicrobico-resistenza in modo allarmante. Lo riferisce l’Istituto Superiore di Sanità in un recente rapporto dove descrive il fenomeno dal punto di vista ambientale.

L’antimicrobico-resistenza (AMR) rappresenta da decenni una delle principali minacce di salute pubblica a livello globale. Si tratta della capacità dei microrganismi (batteri, virus, funghi…) di resistere all’azione dei farmaci antimicrobici a cui erano precedentemente sensibili e che acquisiscono in seguito a mutazioni genetiche o per trasmissione di geni da parte di altri microbi. Ma soprattutto per l’uso eccessivo e non corretto dei farmaci, compreso il loro smaltimento, sia nell’ambito della medicina umana che veterinaria. Al fine di contrastare il fenomeno — che può portare al collasso dei sistemi sanitari ed economici di un Paese a causa delle complicanze di un’infezione difficile o impossibile da trattare — l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) avvia nel 2015 un piano d’azione globale che interessa tutti i settori delle attività umane e che si caratterizza per l’approccio definito One Health, ossia tiene conto della stretta connessione tra la salute umana, animale e ambientale.  In linea con l’OMS l’Unione Europea aggiorna la propria strategia volta a contrastare il fenomeno, con un Piano One Health che riguarda tutti gli antimicrobici e che prevede azioni specifiche sull’ambiente.

Va detto che sono ancora presenti lacune conoscitive sui fenomeni naturali e le interazioni ecologiche e ambientali che promuovono e stabilizzano l’antimicrobico-resistenza (AMR) nei diversi comparti ambientali, ma un dato è certo: le attività umane contribuiscono in modo massivo alla sua diffusione. Lo riferisce l’Istituto Superiore di Sanità nel rapporto Approccio ambientale all’antimicrobico-resistenza” (marzo 2021) dove sono individuati gli ambiti prioritari di intervento nel nostro Paese, con l’obiettivo di arginare la diffusione del fenomeno a beneficio della salute globale. E considerato lo scenario nazionale bisogna agire con una certa urgenza.

Il rapporto ribadisce gli ultimi dati forniti dall’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali ossia l’Italia è sempre tra i principali Paesi utilizzatori di antibiotici e con le più alte percentuali di resistenza per i batteri sotto monitoraggio. A ciò si aggiungono le stime del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive che continuano a registrare in Italia 10 mila decessi per un’infezione di origine batterica resistente a questi farmaci — da cui il termine specifico “antibiotico-resistenza” — su 33 mila stimati nell’UE.

Nello specifico il rapporto dell’ISS illustra il ruolo dell’ambiente sia come ricevente che promotore dello sviluppo di batteri resistenti e di geni che conferiscono tale capacità ai microbi. In pratica, l’antimicrobico-resistenza (AMR) si diffonde nell’ambiente attraverso più fonti che gli esperti distinguono in diffuse e puntiformi. Le prime sono le aree adibite all’agricoltura intensiva, i distretti industriali e le attività umane sul territorio. Le puntiformi includono gli impianti zootecnici intensivi, l’acquacoltura e gli scarichi fognari urbani e ospedalieri.

Gli scarichi fognari urbani sono tra le principali fonti di contaminazione ambientale. Essi ricevono — spesso — quelli ospedalieri trattati e non trattati tramite gli impianti di depurazione, che per come sono concepiti — sottolineano gli esperti dell’ISS — risultano poco o per nulla efficienti nella rimozione dei determinanti responsabili dell’AMR (elementi genetici, batteri resistenti, residui di antibiotici), ma anche di altri medicinali. Chiaramente gli autori sollecitano l’introduzione di impianti innovativi perché gli attuali sono dei veri “incubatori di resistenze”.

Ciò che non viene rimosso è immesso quindi nei corsi d’acqua (laghi, mare…) con le acque trattate. Può contaminare l’acqua potabile. Oppure il materiale si riversa nel suolo tramite i fanghi di depurazione usati come concime nei campi. Una pratica che gli autori ritengono andrebbe vietata o fortemente limitata, come accade in altri Paesi. Secondo gli studi italiani citati nel rapporto, gli antibiotici sono i composti più abbondanti nei reflui urbani e nelle acque di superficie. E se quest’ultime vengono riutilizzate in agricoltura — una procedura diffusa nel nostro Paese osservano gli autori — si creano ulteriori potenziali rischi per la salute umana e degli ecosistemi.

La diffusione dell’AMR nell’ambiente è dovuta anche alle tecniche di produzione alimentare in zootecnia e acquacoltura. In questo ambito finiscono, a livello globale, oltre due terzi di tutti gli antimicrobici venduti. Com’è noto, negli allevamenti intensivi vengono utilizzate consistenti quote di antibiotici per curare gli animali. Solo che questi sono in massima parte escreti, ancora attivi, nei vari comparti ambientali (acque reflue, di superficie e di falda, suoli e sedimenti). La loro presenza è documentata da anni e non si esclude — sottolineano gli autori – il coinvolgimento di piante che accumulano farmaci e di animali. In altre parole sono necessarie alternative agli antibiotici per il trattamento degli animali malati, ma accessibili in termini di costi e tempi di progettazione. Le attuali opzioni sono troppo costose o richiedono ancora molto lavoro di ricerca.

Chiariti questi aspetti, bisogna dire che l’impatto dell’AMR provocata dall’uomo nell’ambiente è un fenomeno ancora “poco conosciuto” e indagato solo a livello locale. In termini normativi risale al 1993 l’introduzione, per la prima volta e a livello europeo, della segnalazione di ogni possibile rischio ambientale potenzialmente correlato all’uso dei medicinali. In seguito con la Direttiva Quadro 2001/83/CE che disciplina i farmaci per uso umano (modificata dal Regolamento UE 2019/5) viene introdotta la valutazione dei rischi potenziali per l’ambiente come requisito per l’autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco. La procedura segue le modalità indicate nelle linee guida dell’Agenzia europea per i medicinali (EMA), valide sia per quelli destinati all’ uso umano che per i farmaci veterinari (quest’ultimi sono invece disciplinati dal Regolamento UE 2019/6 e dal Regolamento UE 2019/4 per quanto riguarda i mangimi medicati, che rappresentano una via di esposizione ambientale agli antimicrobici).

Nel merito gli autori sottolineano che la procedura è piuttosto recente, per cui l’esperienza nel campo delle misure mirate a mitigare l’esposizione ambientale all’AMR e rischi correlati è alquanto limitata. A questo strumento va aggiunta la Direttiva Quadro delle Acque 2000/60/CE che stabilisce i criteri per prevenire il “declino ecologico” delle acque e proteggere la salute umana, gli ecosistemi e promuovere un uso sostenibile delle risorse idriche. In particolare prevede di definire i valori soglia delle sostanze ritenute “prioritarie e pericolose”, tra cui gli antibiotici. Dal 2013 tali sostanze sono raggruppate nella cosiddetta Watch List. Ossia una lista di controllo che la Commissione Europea aggiorna ogni due anni e da cui elimina i composti una volta ottenuti dati sufficienti. Comunque il monitoraggio per ogni singola sostanza non supera i 4 anni.

In questo ambito gli autori esprimono più osservazioni volte a rendere più efficace la gestione dell’AMR. Ad esempio ritengono che sia necessario aumentare il numero delle sostanze e delle attuali stazioni di acque monitorate, così come sarebbe utile determinare anche la presenza di batteri resistenti e degli specifici geni. E al contempo andrebbe estesa la ricerca ai terreni agricoli su cui sono sparsi i fanghi di depurazione.

In sostanza, l’antimicrobico-resistenza è una questione piuttosto complessa, che richiede una continua attività mirata a colmare le lacune e che beneficerebbe di un massivo monitoraggio, anche a livello geografico. Gli autori rilevano pure che la sua gestione impatta sul raggiungimento dei 17 obiettivi di sviluppo sostenibile dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite. A partire dal n.3 “Salute e benessere” che la richiama in modo specifico, e a seguire gli obiettivi che trattano le questioni relative all’acqua, al suolo, alla produzione alimentare. Fino al n.17 che tocca la cooperazione tra i Paesi, in quanto l’AMR è presa in carico dal tripartito formato dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), dall’Organizzazione delle Nazioni Unite per l’agricoltura e l’alimentazione (FAO) e dall’Organizzazione Mondiale della salute animale (OIE).

Il fenomeno va gestito anche in termini di comunicazione e di educazione della popolazione generale. Evidentemente la questione riguarda utilizzatori di antibiotici e non. Bisogna sensibilizzare sul loro corretto uso e in modo continuo. Perché non possiamo permetterci di perdere l’efficacia degli antibiotici. Tenuto conto che i sistemi di depurazione non sono efficienti, è un buon inizio ridurre l’immissione “massiccia e continua” di antibiotici nell’ambiente. Dove permangono, a seconda delle caratteristiche chimico-fisiche, da 1 anno fino a decenni. Con gli antibiotici finiscono nell’ambiente anche i batteri diventati resistenti, in caso di uso non corretto, che trasmetteranno i geni di resistenza agli altri batteri presenti nei diversi comparti ambientali. Ogni abuso di questi farmaci va scoraggiato e nei casi previsti sanzionato.

Per quanto riguarda l’ambito della prescrizione, questa non avviene sempre in modo appropriato. Ciò accade per diverse ragioni – osservano gli esperti — tra cui l’impossibilità di eseguire test microbiologici, in tempi rapidi, che permettano di rilevare la presenza e la specie batterica. Tra le principali cause della resistenza ci sono, infatti, l’uso di un antibiotico quando non è necessario e sceglierne uno che non è mirato verso il patogeno responsabile dell’infezione.

Infine, la formazione ai professionisti della salute, che tra l’altro rientra nelle attività dell’istituzione che ha redatto il rapporto. I dati raccolti finora suggeriscono di insistere con la sensibilizzazione sull’impatto dell’antimicrobico-resistenza e sul solco della visione One Health. Da anni viene detto che la ricerca clinica sullo sviluppo di nuovi antibiotici non è florida. Lo stesso rapporto precisa che il numero di sostanze attualmente in fase di sperimentazione è ritenuto dall’OMS “insufficiente”.